Insomnio

El insomnio es uno de los trastornos del sueño más común, se presenta cuando tiene dificultades para conciliar o mantener el sueño o tiene la sensación de que no duerme lo suficiente. Si tiene insomnio se puede sentir al día siguiente cansado, irritable o tener dificultades de concentración. Puede correr peligro si debe conducir o manejar maquinaria.

Las necesidades de sueño cambian con la edad. Los jóvenes duermen unas 8 horas. Para las personas de 70 años, unas 6 horas es suficiente, y su sueño es más superficial y se despiertan y levantan a lo largo de la noche.
Algunas personas con pocas horas de sueño ya tienen bastante y no tienen insomnio. Es normal que con el embarazo, menopausia, o problemas personales nos cueste más dormir. La dificultad para dormir puede deberse a preocupaciones, ansiedad, cambios en sus actividades diarias, consumo excesivo de alcohol, cafeína u otras drogas, medicamentos, algunas enfermedades, etc...

Para empezar deberíamos saber que... 

• Que los tratamientos cognitivo-conductuales TCC  (sin pastillas) para el tratamiento del insomnio han demostrado ser efectivas en muchos estudios y más duraderas en el tiempo que los medicamentos hipnóticos, al no tener efectos secundarios.
• Las TCC más utilizadas son: medidas de higiene del sueño, control de estímulos, técnicas de relajación y de restricción del sueño, control de estímulos e intención paradójica.
• El objetivo de estas TCC es cambiar lo que hace que el insomnio se mantenga, incluyendo modificación de conductas: malos hábitos del sueño, horarios no regulares; factores psicológicos: creencias erróneas sobre el sueño y su duración, preocupaciones, objetivos no realistas; y factores fisiológicos: tensión emocional, estado de ansiedad y alerta excesiva. 
• No es infrecuente que se pueda utilizar varias de estas técnicas en combinación y que de forma puntual se te recomiende un fármaco, el problema es cuando sólo tratamos el insomnio con fármacos o los profesionales sanitarios médico-enfermería no dedicamos tiempo a informarte y explicarte como puedes hacerlo.
• Si tienes más de 60 años, las TCC son menos efectivas, pero a pesar de ello, también te recomiendo intentes hacerlas, ya que el uso de fármacos hipnóticos también es más perjudicial a tu edad.

Medidas NO farmacológicas:

• Higiene del sueño: Debes fomentar hábitos saludables y evitara los que no lo son.  Probablemente estos son los causantes de tu insomnio, o los que lo empeoran (ver en apartado más información).
• Establezca horarios regulares para levantarse y para ir a dormir. 
• Es mejor no hacer la siesta o en todo caso hacerla de menos de media hora. 
• Evite tomar café, té o colas 6 horas antes de dormir. 
• Haga ejercicio físico durante el día, pero no en las 4 horas antes de dormir. 
• Mantenga una dieta equilibrada. Evite las cenas abundantes y no beba alcohol.
• La habitación debe estar a una temperatura agradable, libre de humedades, ruidos u olores desagradables. 
• Control de estímulos: El objetivo es que vuelvas a asociar la cama con el sueño. Para ello debes ir a la cama únicamente con sueño, usar la cama sólo para dormir (ver en apartado más información).
• Evite ver la televisión por la noche y no deje que le coja el sueño viendo la tele. En su lugar, lea, escuche música, etc.
• Procure hacer siempre las mismas cosas antes de ir a dormir, como una rutina. 
• Evite trabajar en su dormitorio o comer, beber o ver la televisión en la cama, pueden impedirle dormir. 
• Puede ayudarle escribir lo que le preocupa.
  
• Restricción del sueño: Consiste disminuir las horas en la cama ajustando estas al tiempo real que duermes, evitar estar en la cama sin dormir, una ligera reducción del tiempo de sueño permite un sueño más útil. Puedes utilizar un diarios de sueño, empezando por no menos de 5 horas de sueño y no permitiendo el dormir fuera de este horario. Poco a poco se va aumentando el «tiempo permitido en cama». No debes utilizar esta técnica si esto puede suponer un riesgo (conductores de vehículos, epilepsia, trastorno bipolar, parasomnias...) y siempre si el médico te lo ha recomendado. 
• Intención paradójica: Se trata de hacer lo contrario, es decir, que te esfuerces en no dormir. siempre debe asociarse esta técnica con otras modificaciones del estilo de vida. 
• Terapia de relajación: Mediante técnicas de tensión y relajación de los distintos grupos musculares, ejercicios de relajación muscular, respiración diafragmática, que puedes acompañarla de imágenes relajantes. Puedes hacer grabaciones de sonidos puedas usar en tu domicilio, escuchar música suave, cinta de relajación.
• Programas de ejercicio físico: En mayores de 60 años es útil el participar en programas de ejercicio físico adaptados para esta edad mejorando la calidad y duración del sueño.

Tratamiento farmacológico: 

Solo se recomienda emplear pastillas para el insomnio cuando este es muy agudo y se necesita una mejoría inmediata del problema o cuando las medidas no farmacológicas no han conseguido los resultados deseados. De lo contrario, y dados los efectos secundarios de los hipnóticos, habría que empezar con medidas no farmacológicas.

Hay otras alternativas en caso de no conseguir conciliar el sueño, pero su eficacia no está comprobada.

Mas información sobre el insomnio:

• En esta guía "Aprendiendo a conocer y manejar el insomnio" elaborada por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (2009), se expone qué es el insomnio, sus tipos, qué factores influyen, cómo se hace el diagnóstico y cuales son los posibles tratamientos. Esta guía aborda también cuestiones prácticas como qué puedo hacer para mejorar mi insomnio, cómo puedo evaluar mis progresos y donde puedes aprender mas (sdesalud).
• Blog Gaceta Sanitaria: Trastornos del sueño, de lo “normal” a lo patológico. 
• “Consejos para dormir mejor” del Servicio Andaluz de Salud  (acceso septiembre 2016)
• Interesante vídeo como dormir bien en el Blog de Rosa. 
• Guía Práctica de la salud semFyC: Insomnio. 
• ¿Qué puedo hacer para dormir mejor? Servicio Andaluz de Salud: Color (387 KB), o en Blanco/negro(189 KB)

• Información para pacientes sobre el insomnio,  en Fulls per a pacients de la CAMFiC.
• Información para pacientes sobre el insomnio primario en FisterraSalud.
• Información para pacientes sobre el insomnio,  Consejos para dormir bien en FisterraSalud.
• Información para pacientes sobre el insomnio en FamilyDoctor.
• Dormir bien. Mutua Tarrasa

Como dejar el tratamiento (información i-botika).

• Dejar las pastillas para dormir: sin prisa, pero con pauta. Ejemplo de pauta para la retirada de las pastillas para dormir 2015 

Hemorroides

Las hemorroides son venas hinchadas en la zona del ano o la parte inferior del recto. Pueden encontrarse dentro del ano o debajo de la piel que rodea el ano. Con frecuencia son a consecuencia del esfuerzo para evacuar el intestino. Suelen producir picor o dolor y a veces pueden sangrar. Es un trastorno benigno, aunque puede ser molesto y durar mucho tiempo. Casi todas las personas tienen hemorroides alguna vez en su vida. Si sus padres las tienen, usted tiene más posibilidades de padecerlas. También son más frecuentes en las mujeres embarazadas. Aunque la causa más común es por el esfuerzo al hacer de vientre, sobre todo en estreñidos, también pueden aparecer tras diarreas prolongadas.
El tratamiento adecuado puede resolver este problema, pero en ocasiones es preciso operarse. Su médico le informará de la opción que más le conviene a usted. Si tiene hemorragia rectal debe consultar a un médico. Es necesario asegurarse que la sangre no sea a causa de un cuadro más serio.

Las medidas higiénico-dietéticas son el el tratamiento inicial de todos los pacientes con hemorroides sintomáticas, e incluyen cambios de la dieta (aumentar el volumen y ablandar la materia fecal, incluyendo fibra en la dieta o empleando laxantes de volumen), recuerda evitar el uso de laxantes irritantes, aumenta tu actividad física, evitar la vida sedentaria,  y si es preciso baja de peso, tomate el tiempo necesario para evacuar el intestino, sin demorarse en exceso tras finalizar. Son recomendables los baños de asiento con agua templada al primer indicio de sintomas y/o su aparición, para higienizar la zona anal y alrededores evitando frotar vigorosamente.

• Evitar limpiar el ano con papel higiénico, recomendamos baños de asiento en bidé o limpiar en la ducha,  o utilizar toallitas húmedas.
• Evitar la diarrea y el estreñimiento.
• No reprimir el reflejo de defecar, cuando sientas deseos acude al inodoro.
• No rascarse, ni frotarse la zona, manteniendo una higiene máxima.
• Evitar estreñimiento aumentando la ingesta de agua y de fibra (en dieta o como suplementos). Incluyendo la administración de laxantes suaves tipo Plantago ovata o lactulosa, si es preciso para conseguir reducir la consistencia de las heces.
• Evitar hacer esfuerzos en la defecación de forma prolongada.
• Si están prolapsadas ("fuera") intentar reducirlas o que no toquen la ropa interior
• Clásicamente se recomienda evitar picantes, alcohol, chocolates, alimentos salados o ácidos... pero no hay nada demostrado. Cada persona sabrá que alimentos le empeoran
• Durante las crisis baños de agua templada, dieta con suplemetos de fibra, ingesta moderada de líquidos y reposo.
• PREVENCIÓN: dieta rica en fibra, ejercicio y buena hidratación

En cuanto al dolor, se pueden usar analgésicos y antiinflamatorios. Como analgésicos, se recomienda el paracetamol y el metamizol. Si tienes hemorragia rectal deberías evitar usar antiinflamatorios no esteroideos.

El tratamiento sintomático tópico con cremas de anestésicos y corticoides, usados de forma aislada o combinada, sólo tiene utilidad para aliviar los síntomas, el picor y molestias. Se recomienda utilizarlos durante períodos cortos (5-7 días), y evitar los corticoides  potentes (fluorados). Recuerda, solo unos pocos días, mejor corticoides débiles solos y nunca si se sospecha que existe infección local.

Del tratamiento con fármacos flebotónicos. El más estudiado es la diosmina, sin que existan claras evidencias de su utilidad, pueden ser recomendados en los episodios agudos.

El tratamiento quirúrgico es el adecuado cuando éstas no responden a medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico. También cuando la hemorragia es grave (aguda o crónica persistente), o aparecen complicaciones como el caso de la trombosis hemorroidal. En cuanto a la técnica quirúrgica más adecuada, esta depende del grado y tamaño, por lo que debe ser establecido por tu cirujano. Con la evidencia actual, se concluye que el tratamiento mediante hemorroidectomía es más eficaz que las técnicas no quirúrgicas de fijación o ablación, pero no hay una técnica quirúrgica que sea superior a las demás en términos globales de eficacia. Las guías de práctica clínica de las que disponemos hasta este momento indican que las técnicas de cirugía menor están indicadas en las hemorroides internas de grados I, II y III, existiendo desacuerdos sobre la técnica que se debe utilizar (ligadura con banda elástica frente a fotocoagulación con infrarrojos), mientras que la hemorroidectomía se reserva para los grados IV, para los casos que no responden a técnicas de ablación o fijación no quirúrgicos, así como para casos seleccionados de grado III (en las que podría ser de primera elección por su tamaño o por la intensidad de sus síntomas). Lo que si te recomiendo es que no te pongas a ver vídeos de intervenciones en la red pues seguro que te encogerán el ano.

Información para pacientes:

• Guía Clinica de la SAlud semFyC: Hemorroides.
• Información para pacientes sobre las hemorroides,  en Fulls per a pacients de la CAMFiC. Información para pacientes sobre las hemorroides; FisterraSalud.
• Información para pacientes sobre las hemorroides; FamilyDoctor.

Herpes Zóster

Es una enfermedad producida por un virus llamado varicela zóster, que puede causar dolor importante y lesiones o ampollas pequeñas en la cara o en otras partes del cuerpo. Solamente aquellas personas que hayan tenido la varicela pueden tener herpes zoster.
Las lesiones asociadas con el herpes zóster suelen sanarse solas sin complicaciones con los cuidados que ha continuación indicamos. Los medicamentos antivirales ayudan a acelerar el proceso. El herpes zóster puede producir complicaciones, pero éstas no son comunes, y en la actualidad hay tratamiento para aliviarlas y resolverlas.
Si cree tener un herpes zoster, consulte a su médico para que confirme el diagnóstico y valore el tratamiento que necesita, pues este es más efectivo si se aplica en los primeros días desde el inicio de la enfermedad, tomado de hoja informativa guía de la salud semFyC sobre el Herpes Zóster.
Cuidados y tratamiento

• Para secar las ampollas, aplique una loción con polvos de sulfato de cobre o sulfato de cinc. Prepare esta loción mezclando 1 g de sulfato de cobre o de sulfato de cinc que compre en la farmacia con 1 l de agua del grifo (disponible en sobres como astringente: septomida). Empape un paño o una compresa con la loción y colóquelo durante 10 minutos sobre las ampollas. Repita la aplicación 3 veces por día hasta que las ampollas estén secas y sean costras. Probablemente necesitará preparar 1 l de loción para cada día.
• Las ampollas pueden contagiar el virus de la varicela a personas que aún no la hayan pasado. Para evitarlo, lávese las manos si ha tocado las lesiones. Si las personas que están a su alrededor ya han pasado la varicela, no hay riesgo de contagio.
• Utilice ropa cómoda que no le moleste al rozar con la piel.
• Si tiene dolor, puede aliviarlo con medicamentos como el paracetamol. El tratamiento para el dolor, el picor o escozor ha de ajustarlo y adecuarlo con su médico.
• Si las ampollar rompen y aparece una ulceríta puede curarlas con "clorhexidina digluconato".

La mayoría de las veces será suficiente con los cuidados comentados, pero existe un tratamiento con pastillas que se utiliza en algunos casos:

• Si es mayor de 50 años.
• Si eres diabetico.
• Si tiene las defensas bajas.
• Si el herpes le ha salido en la cabeza o en la cara.

Que debo tener en cuenta:

• Debe vigilar la piel sana, sobre todo durante los primeros días, y consultar de nuevo si le salen más ampollas en otras zonas del cuerpo.
• Si aparecen costras amarillentas y no se curan.
• Si el dolor no desaparece después de curarse las ampollas. La persistencia del dolor cuando el herpes ya se ha curado es más frecuente en las personas ancianas es lo que llamamos Neuralgia post-herpética y existe un tratamiento para aliviarlo.

Más información sobre el Herpes Zoster:

1. Hoja informativa guía de la salud semFyC: herpes zóster.
2. Hoja informativa Patient Education X-Pain: herpes zóster.
3. En FamilyDoctor.org: herpes zóster. 
4. En MedlynePlus: herpes zóster.
5. Si quieres saber más en el blog dermapixel: ¿Qué tienen que ver las serpientes con un virus? en dermapixel.
6. Si queréis profundizar un poco más podéis consultar este artículo.

Vertigo y Mareo

La palabra mareo la podemos utilizar para contar sensaciones muy diferentes, siendo un síntoma complicado de definir por parte del que lo sufre, así como de interpretar desde el punto de vista médico siendo un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria (ver problemas del equilibrio en MedlinePlus). Esta sensación puede obedecer a más de 60 causas, y puede suponer un trastorno funcional importante por la limitación que esta conlleva. Para poder orientarnos en su manejo hemos aceptado su clasificación en cuatro subtipos:

• Vértigo: es una falsa sensación de movimiento del propio sujeto o de su entorno, generalmente rotatoria. Cuando es muy importante se acompaña de náuseas y vómitos, palidez y sudoración. El vértigo se produce por una alteración del sistema vestibular (oído interno) que incluye el oído interno y una pare del cerebro (el cerebelo) que se encargan de mantenernos en equilibrio
• Presincope: es cuando sentimos que perdemos el conocimiento, y es debido a una disminución de la llegada de sangre al cerebro “del riego” que aparece de forma brusca, pero pasajera y de segundos a minutos de duración. Sería una forma frustrada de síncope, en el que sí se pierde el conocimiento.
• Desequilibrio: es una sensación de caída inminente y de inestabilidad cuando estamos de pie o andamos y que desaparece al sentarse o tumbarse, aumentado con la oscuridad.
• Mareo inespecífico: se trata de una sensación vaga, difícil de explicar, que no se puede incluir en las anteriores. En muchas ocasiones se asocia estados de ansiedad, miedo y/o depresión.

Cuando alguien consulta consulta por mareo, lo primero es saber en cual de estos subtipos se puede asemejar más a lo que sientes. En segundo lugar hay que descartar una causa grave de mareo. Las preguntas que tu médic@/enfermer@ te hacen, en especial la duración del mareo, y luego una exploración física adecuada suele ser suficiente para llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos, indicándote así el tratamiento farmacológico y/o la actitud más adecuada.
En esta entrada hemos querido abordar tres de causas de mareo que no siendo las más graves si suponen las más frecuentes en las consultas de un Centro de Salud, y que por sus características se benefician de un tratamiento de entrenamiento y ejercicios vestibulares.

• Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Son crisis breves de vértigo, sensación de movimiento rotatorio, que se producen y desencadenan por movimientos concretos de la cabeza. Aunque en la mitad de los casos no se sabe que lo ha originado, es un problema en los nervios y la estructura del oído interno que hace que la persona se sienta mareada en forma repentina. Este vértigo se soluciona en la mayoría de los casos de forma espontánea, recuperándose por completo en unas semanas. En este vértigo al contrario de lo que podríamos pensar la inmovilidad hace que el problema se mantenga, siendo los ejercicios y unas maniobras vestibulares específica (maniobras de Epley) los que van a ser capaces de colocar las cosas en su sitio dentro del canal semicircular del oído interno solucionando definitivamente el problema. 
• Para saber más sobre el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno en Fisioterapia en Atención Primaria y Salud pública, donde Raul incluye un video con estas maniobras.
• Información en castellano sobre el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno en FamilyDoctor.org (ver en PDF)
• Que hacer para mejorar el vértigo, Guía práctica de la Salud semFyC. Hoja informativa de ejercicios vestibulares en PDF.
• Ver hoja de recomendaciones de Osakidetza para el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (en PDF).
• Más información en 3Clics.
• Presbivértigo es consecuencia del deterioro del sistema vestibular. Para llegar a su diagnóstico hemos de descartar problemas cardiológicos, circulatorios, de los huesos o del metabolismo que puedan producir mareo… y una vez descartados considerar la existencia de la combinación de factores como el deterioro del sistema vestibular por el envejecimiento, el propio envejecimiento en sí y el deterioro de la visión, sistema de apoyo etc… Este es un cuadro de mareo que como el siguiente se beneficia de los ejercicios de rehabilitación vestibular.
• El vértigo cervical es una sensación de desequilibrio, con molestias, chasquidos cervicales, en ocasiones dolor… y lo debemos considerar cuando estos síntomas son producidos por una posición del cuello, en personas que mantienen una postura fija y tensión laboral. En personas mayores los síntomas pueden ser debidos a un compromiso en la circulación de las arterias vertebrales por problemas en las vertebras. Este junto a los anteriores es un cuadro de mareo que se beneficia de mantener nuestro cuello en forma.
• Ver ejercicios para las cervicales en el Blog de Rosa.
• Ver consejos de Raúl Ferrer, fisioterapeuta de atención primaria:  Ejercicios para mantener las cervicales en forma.
• Ver consejos al paceinte de reeducación vestibular en 1 y 2.

Para más información: los mareos y el equilibrio, documento en PDF, de la Asociación Estadounidense del Habla, Lenguaje y Audición), más información sobre rehabilitación del sistema vestibular